パスワード確認

  • ※ユーザIDをお忘れの場合は、こちら

ご登録内容についてご記入してください

ユーザID 必須   ※必ず半角
お名前 姓(カタカナ) 必須   ※必ず全角カタカナ
お名前 名(カタカナ) 必須    ※必ず全角カタカナ
生年月日 必須  大正   昭和   平成   年   月   日  ※必ず半角
カード番号
(16桁または12桁)4桁ずつ
必須  -  -  -   ※必ず半角
※お手持ちのカードが12桁の場合は、左詰めにて入力してください。
有効期限(月/年) 必須  月/  年  ※必ず半角
※設定がない場合は、月に「0」、年に「00」を入力してください。
ご登録口座番号の下4桁 必須   ※必ず半角
お支払い口座のご登録が無い場合は、「0000」を入力してください。
電話番号 必須  -  -   ※必ず半角
弊社にご登録の電話番号を入力してください。

※転居前の番号や携帯電話の番号が弊社に登録されていることがあります。

   

※ユーザIDとパスワードの両方をお忘れの場合は、こちらより再度新規ご登録をお願いいたします。

ページの先頭へ戻る