カード入会お申込み入力

1.お申込者欄

カード種類
皆生トライアスロンカード
ご入会店舗
お取引時確認必須
お申込者が外国の重要な公的地位を現在もしくは過去に有する方(例えば、政府高官、大使、公使や政府系法人の役員が該当します。)に該当する場合またはそのご家族に該当する場合は「はい」を、該当しない場合は「いいえ」をチェックしてください。

また、「はい」をチェックしたお申込者は、その公的地位の内容をご記入ください。
該当する
国名
職名
クレジットカード
 
ご利用の目的必須
お名前(漢字)必須
(姓) (全角)
(名) (全角)
お名前(フリガナ)必須
(姓) (全角カナ)
(名) (全角カナ)
ローマ字必須
(名) (半角英字)
(姓) (半角英字)
性別必須
生年月日必須
年  月 
配偶者必須
子供必須
同一生計人数(本人含む)必須
郵便番号必須
〒  (半角) ※ハイフン無しで入力してください。 入力例: 6830802 ※検索後、地番を追加入力ください。
ご住所(漢字)必須
(全角)
ご住所(フリガナ)必須
(全角カナ)
電話番号必須
自宅   -   -  (半角)
※ご自宅にお電話が無い場合は携帯電話等のご連絡可能な番号をご入力ください。
携帯   -   -  (半角)
※自宅とは別に連絡先が有る場合はご入力ください。
住宅必須
住宅ローンの有無必須
※本人または配偶者の方、いずれかが負担の場合は有を選択してください。
居住年数必須
年  ヶ月
キャッシング利用希望枠
※ご希望にそえない場合がございますのでご了承ください。 ※選択が無い場合は、原則20万円とさせていただきます。
融資ご利用の目的
※キャッシング枠をご希望される際は必ず選択してください。
※キャッシング枠をご希望される際は必ず選択してください。
海外ご利用のお支払方法
山陰信販ETCカード
<年会費永年無料>
パソコン e-mailアドレス
(半角)
※当社サービスのご案内に使用いたしますのでお持ちの方はこちらにご入力ください。 メールアドレスをご記入いただきましたら、山陰信販のお得な情報等を配信いたします。

2.お勤め先・学校名欄

職業必須
職種
お勤め先・学校名称(漢字)
(全角)
※自営の方は屋号をご入力ください。 出向の方は、出向元をご入力ください。 主婦の場合は「主婦」とご入力ください。
お勤め先・学校名称(フリガナ)
(全角カナ)
営業内容(業種)(学部)
 その他の方 →  (全角)
※派遣社員の方は派遣先の名称をご入力ください。 学生の方は学部をご入力ください。
所属部課(学科)
(全角)
※学生の方は学科をご入力ください。
郵便番号
〒  (半角) ※ハイフン無しで入力してください。 入力例: 6830802 ※検索後、地番を追加入力ください。
ご住所(漢字)
(全角)
ご住所(フリガナ)
(全角カナ)
電話番号
 -   -  (半角)
勤続年数
年  ヶ月
年収(税込)必須
万円 (半角) ※専業主婦の方等で年収が無い場合は、0を入力してください。
他社借入状況必須
無担保ローン 件  万円  (半角)
世帯主
※専業主婦・学生の方で世帯主収入よりお支払される場合、世帯収入の合算を希望される場合は、同意のうえご入力ください。後日、送付させていただく「入会申込書」には世帯主の方がご記入ください。
※専業主婦・学生の方で世帯主収入よりお支払される場合、世帯収入の合算を希望される場合は、同意のうえご入力ください。後日、送付させていただく「入会申込書」には世帯主の方がご記入ください。
世帯主名 
(姓) (全角)
(名) (全角)
 
申込者との関係     
年収(税込)  万円 (半角)
 
世帯主のクレジットの月当りの支払額  万円 (半角)

3.カードご利用代金お支払い口座について必須

金融機関  支店 
  口座番号  (半角7桁)
通帳記号
(半角5桁)
通帳番号
(半角8桁)
口座名義(漢字)
(姓) (全角)
(名) (全角)
口座名義(フリガナ)
(姓) (全角カナ)
(名) (全角カナ)

4.親権者欄

未成年の方のみ親権者の方の内容についてご入力ください。※後日、親権者に同意の確認をさせていただきます。
お名前(漢字)
(姓) (全角)
(名) (全角)
お名前(フリガナ)
(姓) (全角カナ)
(名) (全角カナ)
性別
生年月日
年  月 
申込者との続柄
(全角)
郵便番号
〒  (半角) ※ハイフン無しで入力してください。 入力例: 6830802 ※検索後、地番を追加入力ください。
ご住所(漢字)
(全角)
ご住所(フリガナ)
(全角カナ)
電話番号
自宅   -   -  (半角)
入力確認 リセット